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Scheda Iscrizione

 

 

Roma 2021

 

Trofeo Internazionale - Coppa Pian Due Torri - Coppa Pattinaggioroma

 

Club…………………………………………...…………………………………………………….

Presidente………………………………   Allenatore……………………….…………..……………

tel…………………..                             e-mail………………

 

Iscrizione singoli

Cognome e nome

Data di nascita

M/F

Disciplina

Categoria

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         
         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         

 

Iscrizione Coppie e Duetti

Cognome e nome atleta 1

Cognome e nome atleta 2

Date di nascita

Categoria

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       
       

 

Iscrizione Gruppi e Gruppi teatrali

Nome del gruppo

Titolo

Categoria

N. atleti

società

         
         

 

 

 

 

 

         
         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Il presidente dichiara che tutti gli atleti iscritti sono in regola con la certificazione medica agonistica e sono coperti da assicurazione

 

Data…………………………….                                                         Firma……………………………………………

Coordinate bancarie: IT29D02 0080 5226 0004 0049 4259

Intestato a: onlus polisportiva pian due torri               causale: Roma 2021

Si prega di inviare copia del pagamento anche al seguente indirizzo e-mail: skateroma@yahoo.com

 

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